Επικοινωνήστε μαζί μας

 

ΣΗΜΑ ΤΕΛΙΚΟ

ΠΑΤΡΙΩΤΙΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ

Γ’ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 39

ΑΘΗΝΑ,  Τ.Κ. 10433

Τηλ 2105231395

e-mail info@patriotikos-syndesmos.gr

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Α/Α

ΠΑΤΡΙΩΤΙΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΣΠΟΥΔΕΣ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:
ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:
ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:
Email:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:

Δια της παρούσης αιτήσεως δηλώνω υπεύθυνα ότι το ποινικό μητρώο μου είναι λευκό και ότι δεν είμαι τέκτων ούτε ανήκω σε οιονδήποτε ανθελληνικό σύλλογο ή οργάνωση.

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

 

                                                                                                                                         ΥΠΟΓΡΑΦΗ